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2019年五大連池市城鄉居民基本醫療保險參保須知

更新時間:2018-11-05 09:12:58點擊次數:2961次

根據黑河市人力資源和社會保障局《關于做好2019年城鄉居民基本醫療保險繳費工作的通知》(黑市人社字[2018]37號)文件精神,為便于城鄉居民全面了解基本醫療保險有關政策,現將城鄉居民如何辦理參保及應享受的待遇告知如下:

一、參保范圍

市內除城鎮職工基本醫療保險應參保人員以外所有城鄉居民。包括:具有本市戶籍的城鎮居民和農村居民、各類全日制學校在校學生、學齡前兒童及嬰幼兒等。如不是五大連池市戶籍,但已在五大連池市參加養老保險的,可以參加城鄉居民醫療保險。

二、繳費標準

2019年城鄉居民基本醫療保險以戶口本登記人數參保,參保時需持戶口本原件、身份證原件,城鎮居民到市標廣場政務服務中心參保,農村居民到鄉鎮政府公共服務中心、村委會參保,個人繳費普通成人、兒童,低保成人、兒童均為每人260元。

三、繳費周期

城鄉居民醫保按照自然年度計算參保繳費周期,實行年預繳費制度。2018年11月1日至12月20日為下一年度個人參保繳費的集中繳費期(節假日除外),超過此繳費時間將不再收取個人繳費,視為放棄個人享受醫保待遇。2019年1月1日至12月31日為待遇享受期。

四、困難群體繳費補助

城鄉低保對象、城鄉特困人員、建檔立卡貧困人口均自行繳費參保,其中:低保對象個人繳費部分由民政補助60%個人承擔40%、城鄉特困人員個人繳費部分由民政100%全額資助;建檔立卡貧困人員個人繳費部分由民政補助60%政府補助40%。

五、醫保待遇

城鄉居民基本醫療保險待遇主要包括:門診統籌待遇、住院醫療待遇。自2018年10月1日開始,我市城鄉居民基本醫療保險參保居民就醫實行實名制管理,即參保居民持本人社會保障卡到定點醫療機構住院就醫和門診統籌刷卡,取消參保居民持醫保證、本人身份證到定點醫院就醫政策。

(一)門診統籌待遇

參保人員在參保地定點醫療機構就醫,可以享受門診統籌醫療保險待遇。門診統籌醫療保險待遇不設起付標準,支付比例為統籌基金支付90%,個人自付10%,年度最高支付限額為100元,門診統籌資金年度結余部分不再結轉下年使用。

已辦理異地居住人員和享受門診大病補助人員暫時不享受門診統籌醫療保險待遇。

(二)門診特殊治療待遇

尿毒癥透析報銷取消起付線,政策內報銷比例90%。一個年度內超出統籌支付限額部分由城鄉大病保險支付。

(三)住院醫療待遇

1、起付標準。參保居民在定點醫療機構發生的合規費用,起付標準以下由個人自付,起付標準以上由統籌基金按比例支付。城鄉居民在二級醫療機構住院起付標準為500元,在三級醫療機構住院起付標準為800元。參保居民一個自然年度內,在二、三級醫療機構多次住院的,從第二次住院起,起付標準依次降低100元,最低降至200元。

2、支付比例。城鄉居民在二級醫療機構住院發生的合規費用,統籌基金支付75%,個人自付25%;在三級醫療機構住院發生的合規費用,統籌基金支付65%,個人自付35%。

3、最高支付限額。住院醫療待遇統籌基金年度內最高支付限額為10萬元。參保居民因病情需要,經定點醫療機構提出意見,報醫保經辦機構備案后轉院的,省內轉院個人自付比例增加8%,省外轉院個人自付比例增加10%。

(四)生育待遇

參加城鄉居民基本醫療保險的孕產婦住院分娩發生的合規費用,在定點醫療機構實行定額結算。正常產統籌基金支付800元;難產統籌基金支付1200元;剖腹產統籌基金支付2000元;多胞胎生育,每多分娩一個新生兒統籌基金支付增加300元。孕產婦在分娩同時做其他婦科手術,發生的合規費用統籌基金按住院醫療待遇支付標準進行支付。

六、住轉院規定

在市內定點醫療機構住院發生的費用,參保人員只負擔個人部分;符合基本醫療保險統籌基金支付范圍的費用,由市地方社保局與定點醫療機構直接結算。如需要轉往外地醫療機構治療的,須由市內定點醫院首診出具轉診證明,經市地方社保局批準后方可轉診治療,否則住院醫療費用不予報銷。

轉往外地的參保患者可在定點醫院異地直接結算,參保居民持社會保障卡辦理轉院登記備案手續后,出院時直接結算個人負擔部分即可(異地結算必須攜帶社會保障卡在住院之前到醫院異地結算窗口刷卡)。如異地醫院不能結算的,參保居民須在出院后三個月內,攜帶住院病例、住院收據、費用清單、診斷書、轉院手續、本人身份證、銀行卡等相關手續,到市政務服務中心醫保窗口辦理住院費用報銷事宜,過期不予受理。

七、支付范圍

統籌基金支付范圍按照《黑龍江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《黑龍江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險診療項目和醫療服務設施項目目錄》(以下簡稱“三項目錄”)執行。參保居民發生的屬于“三項目錄”范圍內的醫療費用,先按照甲、乙、丙類規定劃分統籌基金支付范圍,再按照統籌基金支付比例進行支付。

(一)使用甲類藥品或甲類診療項目發生的醫療費用,全額納入統籌基金支付范圍;

(二)使用乙類藥品發生的醫療費用,個人先自付10%,剩余90%納入統籌基金支付范圍;使用乙類診療項目單價200元(含200元)以上,個人先自付20%,剩余80%納入統籌基金支付范圍。特殊醫用材料施行限價管理,具體標準按照相關配套政策執行;

(三)使用丙類藥品、丙類診療項目發生的醫療費用,統籌基金不予支付。

八、以下情況發生的醫療費用,統籌基金不予支付:

(一)應當從工傷保險和生育保險基金中支付的;

(二)應當由第三人負擔的;

(三)應當由公共衛生負擔的;

(四)在境外就醫的;

(五)自殺自殘或醉酒導致傷亡的;

(六)各種美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術等,各種減肥、增胖、增高項目,各種保健用品、保健藥品,各種醫療鑒定等與疾病無關的醫療費用;

(七)因違反有關法律規定所致傷病的;

(八)生理疾病以外的外傷。

九、參保居民有下列行為,將依法追究其相關責任

(一)冒用或偽造參保居民身份在定點醫療機構就醫;

(二)通過重復就診或者偽造、變造、涂改病歷處方、報銷憑證、收費單據或有關證明材料,騙取城鄉居民醫保待遇的;

(三)其他騙取城鄉居民醫保待遇的行為。

十、大病保險待遇

大病保險費由城鄉居民醫保基金統一支付,個人不需另外繳費。參保居民在一年度內發生的合規住院醫療費用,經統籌基金按規定比例支付后,剩余政策范圍內醫療費用部分,如額度達到居民大病起付標準的,可由承保居民大病保險的商業保險公司按規定比例支付。


五大連池市地方社會保險事業管理局

2018年10 月 31 日